Fragebogen bei Unfall in Arbeitspause

Ihr Unfall hat sich während einer Arbeitspause ereignet. Zur genaueren Klärung des Sachverhaltes bitten wir Sie, die nachfolgenden Fragen zur beantworten.

Die mit einem * (Stern) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.

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Aktenzeichen:

Wann haben Sie die Arbeitsstätte verlassen?

Wann war die Arbeitspause beendet bzw. wann hätte sie geendet, falls es nicht zu dem Unfall gekommen wäre?

Wo ereignete sich der Unfall?

Auf dem Weg von oder zur Essenseinnahme.

Auf dem Weg von oder zur Besorgung von Nahrungsmitteln, die zum sofortigen Verzehr in der Arbeitsstätte bestimmt waren.

Auf dem Weg von oder zur Erledigung sonstiger Besorgungen.

An einem anderen Ort.

Wo wollten Sie die Mahlzeit ggf. einnehmen bzw. wo haben Sie die Mahlzeit eingenommen? (genaue Anschrift)

Wo wollten Sie die Nahrungsmittel ggf. einkaufen bzw. wo haben Sie die Nahrungsmittel eingekauft? (genaue Anschrift)

Um was für Besorgungen handelte es sich?

Wo haben Sie diese Besorgungen getätigt bzw. wo wollten Sie die Besorgungen erledigen? (genaue Anschrift)

Was sonst haben Sie während der Arbeitspause getan bzw. was beabsichtigen Sie zu tun (z. B. Spaziergang, Bekannten besuchen usw.)?

Wo genau befindet sich die Unfallstelle?

Ereignete sich der Unfall auf dem direkten Weg zwischen Ihrer Arbeitsstätte und dem von Ihnen angegebenen Ort?

Nein

Aus welchen Gründen sind Sie von dem direkten Weg abgewichen?

Angaben zur Person

Anrede

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Geschlecht

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