Auskunft über Arbeitsaufnahme

Zur Prüfung unserer Leistungspflicht bitten wir Sie um Beantwortung der nachstehenden Fragen. Die Beantwortung wird nur kurze Zeit in Anspruch nehmen.

Die mit einem * (Stern) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.

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Aktenzeichen:

Haben Sie die Arbeit wieder aufgenommen?

Nein

Wann haben Sie die Arbeit wieder aufgenommen?

bei der Firma:

genaue Anschrift der Firma:

Aus welchem Grund wurde die Arbeit noch nicht wieder aufgenommen?

Welche Ärztin/ welcher Arzt bescheinigt ggf. fortbestehende Arbeitsunfähigkeit?

Anschrift Ärztin/ Arzt:

Wegen welcher Beschwerden besteht ggf. die fortbestehende Arbeitsunfähigkeit?

Haben Sie sich bei der Agentur für Arbeit arbeitslos gemeldet?

Nein

Wann haben Sie sich arbeitslos gemeldet?

Bei welcher Agentur für Arbeit haben Sie sich arbeitslos gemeldet?

Wie lautet die Stammnummer/ Kundennummer bei der Agentur für Arbeit?

Angaben zur Person

Anrede

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Geschlecht

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Telefon

E-Mail-Adresse