Zeitpunkt und Ort des Unfalls

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Aktenzeichen:

Wann ereignete sich der Unfall?

Datum Zeit

Wie lange haben Sie sich in der Arbeitsstätte aufgehalten?

Beginn Ihrer Arbeitszeit am Unfalltag:

Ende Ihrer Arbeitszeit am Unfalltag:

Ereignete sich der Unfall in der Arbeitspause?

Nein

Beginn der Arbeitspause

Datum Zeit

Ende der Arbeitspause

Datum Zeit

Zu welchem Zweck hatten Sie den Arbeitsplatz verlassen?

Wohin wollten Sie in der Arbeitspause?

Wie weit ist dieser Ort von dem Arbeitsplatz entfernt?

Entfernung zum Arbeitsplatz in Kilometern

Zeitliche Entfernung zum Arbeitsplatz

Wo hat sich der Unfall ereignet?

Bitte genaue Orts- und Straßenangabe.

An welcher Stelle?