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Fragebogen bei Schulterverletzung

Die mit einem * (Stern) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.

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Aktenzeichen:

Bitte beschreiben Sie zunächst ausführlich das Ereignis, das Ihre Schulterbeschwerden ausgelöst hat. Schildern Sie dabei den Bewegungsablauf sowie die örtlichen Verhältnisse:

Wann und wem gegenüber haben Sie im Betrieb erstmals Angaben zum Unfallhergang gemacht?

Beantworten Sie bitte ergänzend folgende Fragen:

Ist die Verletzung durch einen Sturz eingetreten?

Nein

Ist die Verletzung durch Anheben/Tragen oder Auffangen eines Gegenstandes oder Ihres Körpers eingetreten?

Ja, durch Anheben/Tragen

Ja, durch Auffangen

Nein

Kam es zu einem ruckartigen Zug an der Schulter (z.B. durch einen Sturz beim Hinuntergehen einer Treppe und Festhalten am Geländer)?

Nein

Bei Verletzungen durch Anheben und Tragen

Was haben Sie angehoben/getragen?

Wie schwer war der Gegenstand und welche Abmessungen hatte er (Breite/Höhe/Tiefe)?

Haben Sie den Gegenstand bewegt (z. B. in der Hand, unter dem Arm, auf der Schulter)?

Beschreiben Sie bitte ausführlich den Hebevorgang:

Haben Sie den Gegenstand mit beiden Händen gleich stark angehoben?

Nein

Der Gegenstand wurde nicht gleich stark angehoben, sondern:

Wie war z. B. die Stellung der Hände? Mit dem Handrücken oder der Handfläche nach oben? Wie war z. B. die Stellung der Arme? Wurde beidhändig getragen?

Haben Sie den Gegenstand zusammen mit anderen Personen getragen?

Nein

Mit wie vielen Personen?

Person(en)

Kam es anlässlich des Hebe- /Tragevorganges zu einem Wegrutschen oder Abkippen der Last?

Hat die Last den Arm im Schultergelenk gezerrt, gerissen oder verdreht?

gezerrt

gerissen

verdreht

Wie hoch hatten Sie den Gegenstand gehoben, als Sie Schmerzen verspürten?

War der Arm ausgestreckt oder angewinkelt, als Sie erstmals Schmerzen verspürten?

angewinkelt

ausgestreckt

Bitte laden Sie eine Skizze der Armstellung hoch!

Haben Sie den Gegenstand nach dem Ereignis noch fortgetragen oder ihn sofort fallen lassen?

Wie haben Sie sich nach dem Unfall verhalten:

Die Arbeit sofort abgebrochen, weil Weiterarbeiten unmöglich war?

Nein

Zunächst weitergearbeitet, dann nach Stunden abgebrochen?

Nein

Konnten Sie die Arbeit ohne wesentliche Einschränkung fortsetzen?

Nein

Wann in etwa sind erstmals Schulterbeschwerden aufgetreten?

Datum Zeit

In welcher Form sind diese Beschwerden aufgetreten?

sofort

verzögert

langsam und stärker werdend

Hatten Sie am Arm:

einen Bluterguss

eine Rötung

Wann bemerkten Sie erstmalig eine Bewegungseinschränkung im verletzten Schultergelenk (bitte möglichst genauer Zeitpunkt)?

Datum Zeit

Wie haben Sie die Beweglichkeit empfunden?

lähmungsähnlich

Schmerzen ohne wesentliche Funktionsbeeinträchtigung

Schmerzen bei ausgiebiger Bewegung

Bis zu welcher Höhe konnten Sie danach das Schultergelenk noch bewegen (seitlich, nach vorne und nach hinten)?

Welche/r Arzt/Ärztin hat Sie zuerst behandelt?

Name:

genaue Anschrift:

Wann haben Sie diesen/diese erstmals nach dem Ereignis aufgesucht?

Datum Zeit

Wegen welcher Beschwerden?

Warum haben Sie den Arzt/die Ärztin ggf. nicht sofort nach dem Ereignis aufgesucht?

Erfolgte eine Krankschreibung?

Nein

Krankschreibung von:

Krankschreibung bis:

Wurden Sie schon früher wegen Schulterbeschwerden behandelt?

Nein

Wann wurden Sie wegen der Schulterbeschwerden behandelt (von-bis)?

Welche Beschwerden waren das?

Welche Körperseite war betroffen?

rechts

links

beidseits

Von welchen Ärzten/Ärztinnen sind Sie deswegen behandelt worden?

weiteren Eintrag hinzufügen

Sind diagnostische Maßnahmen wie Röntgen, MRT oder CT durchgeführt worden?

Nein

Bitte Name und Anschrift des Arztes/der Ärztin angeben.

weiteren Eintrag hinzufügen

Wurden Ihnen aufgrund von Schulterbeschwerden Kuren gewährt?

Nein

Durch welchen Arzt/welche Ärztin und in welcher Einrichtung wurde die Kur durchgeführt?

weiteren Eintrag hinzufügen

Sind Sie Rechts- oder Linkshänder?

Rechtshänder

Linkshänder

Mit welcher Hand schreiben Sie?

Rechts

Links

Treiben Sie Sport bzw. haben Sie Sport getrieben?

Nein

Welche Sportarten?

In welchem Umfang?

In welchen Vereinen? (bitte genaue Anschriften angeben)

Bei welcher Krankenkasse sind Sie derzeit versichert?

Name:

genaue Anschrift:

Krankenversicherten-Nr. (KVNR):

Mitglied seit:

Bei welchen weiteren Krankenkassen waren Sie in den letzten 10 Jahren versichert?

weiteren Eintrag hinzufügen

Wird die Schulter durch die Ausübung Ihrer beruflichen Tätigkeit belastet?

Nein

Haben Sie bei Ihrer beruflichen Tätigkeit Gewichte über 20 kg gehoben/ getragen?

Nein

Über wie viele Jahre und wie häufig pro Tag/ Woche/ Monat?

Anzahl der Jahre

Jahre

Wie häufig pro Tag:

Mal

Wie häufig pro Woche:

Mal

Wie häufig pro Monat:

Mal

Haben Sie bei Ihrer beruflichen Tätigkeit mit den Händen auf/ über Schulterniveau gearbeitet (z. B. Malerarbeiten überkopf)?

Nein

Wie viele Jahre und in welchem zeitlichen Umfang (z. B. pro Tag/ Woche/ Monat)?

Anzahl Jahre:

Jahre

Wie häufig pro Tag:

Mal

Wie häufig pro Woche:

Mal

Wie häufig pro Monat:

Mal

Haben Sie bei Ihrer beruflichen Tätigkeit wiederholende Bewegungen des Oberarms im Schultergelenk ausgeübt (z. B. Verpackungstätigkeiten)?

Nein

Wie viele Jahre und in welchem zeitlichen Umfang (z. B. pro Tag/ Woche/ Monat)?

Anzahl Jahre:

Jahre

Wie häufig pro Tag:

Mal

Wie häufig pro Woche:

Mal

Wie häufig pro Monat:

Mal

Waren Sie bei Ihrer beruflichen Tätigkeit Hand-Arm-Schwingungen ausgesetzt (z. B. durch das Führen von Maschinen)?

Nein

Wie viele Jahre und in welchem zeitlichen Umfang (z. B. pro Tag/ Woche/ Monat)? Bitte auch die Maschinen angeben.

Anzahl Jahre:

Jahre

Wie häufig pro Tag:

Mal

Wie häufig pro Woche:

Mal

Wie häufig pro Monat:

Mal

Welche Maschinen wurden geführt?

Angaben zur Person

Anrede

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Geschlecht

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Telefon

E-Mail-Adresse

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Fragebogen bei Schulterverletzung

Bei Verletzungen durch Anheben und Tragen

Bei Verletzungen durch Auffangen:

Welche/r Arzt/Ärztin hat Sie zuerst behandelt?

Bei welcher Krankenkasse sind Sie derzeit versichert?

Über wie viele Jahre und wie häufig pro Tag/ Woche/ Monat?

Wie viele Jahre und in welchem zeitlichen Umfang (z. B. pro Tag/ Woche/ Monat)?

Wie viele Jahre und in welchem zeitlichen Umfang (z. B. pro Tag/ Woche/ Monat)?

Wie viele Jahre und in welchem zeitlichen Umfang (z. B. pro Tag/ Woche/ Monat)? Bitte auch die Maschinen angeben.