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Fragebogen bei Knieverletzung

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Aktenzeichen:

Bitte beschreiben Sie zunächst ausführlich das Ereignis, das Ihre Kniebeschwerden ausgelöst hat. Schildern Sie dabei den Bewegungsablauf sowie die örtlichen Verhältnisse:

Beantworten Sie bitte ergänzend folgende Fragen:

Welches Kniegelenk ist betroffen?

links

rechts

beide

Knickten Sie mit dem Kniegelenk seitlich ein?

Nein

Knickten Sie nach innen ein oder nach außen?

nach innen

nach außen

War das Kniegelenk im Augenblick des Wegknickens gebeugt oder gestreckt?

gebeugt

gestreckt

Haben Sie dabei sofort einen Schmerz verspürt?

Nein

Bereich, in dem Sie einen Schmerz verspürt haben:

Fand eine Verdrehung des Beines statt?

Nein

a) Sind Sie mit dem Fuß an irgendetwas hängen geblieben?

Nein

Woran sind Sie hängen geblieben?

b) Mit welchem Teil des Fußes (Spitze, Ferse oder sonst)?

c) Ist der Fuß dabei nach innen oder nach außen gedreht worden?

nach innen

nach außen

d) Haben Sie dabei sofort einen Schmerz verspürt?

Nein

Bereich, in dem Sie einen Schmerz verspürt haben:

Fielen Sie hin?

Nein

In welche Richtung?

nach vorn

nach hinten

zur Seite

Schlugen Sie mit dem Kniegelenk auf?

Nein

a) Worauf schlugen Sie mit dem Kniegelenk auf?

b) Mit welcher Stelle des Kniegelenks?

War das Kniegelenk geschwollen?

Nein

a) Wann trat die Schwellung erstmals auf?

b) Wo trat diese auf (nur an einer bestimmten Stelle oder im Ganzen)?

Haben Sie sofort sichtbare Verletzungen am Knie festgestellt?

Nein

Art der sichtbaren Verletzungen:

Konnten Sie später etwas feststellen?

Nein

Art der späteren Feststellung der Verletzung:

Konnten Sie das Kniegelenk nach dem Ereignis noch bewegen oder belasten?

Ja, bewegen

Ja, belasten

Weder noch

Kniescheibenverrenkung: War die Kniescheibe ausgerenkt?

Nein

Wie erfolgte die Einrenkung (von selbst, durch andere Personen)?

Ist die Kniescheibe früher schon einmal herausgesprungen, ggf. auch am anderen Bein?

Nein

An welchem Bein?

links

rechts

Wann war das (Datum)?

Bei welcher Gelegenheit (Arbeits- bzw. Schulunfall oder privat)?

Wie haben Sie sich nach dem Ereignis verhalten?

Die Arbeit wurde sofort eingestellt

Weitergearbeitet

Sofort einen Arzt/eine Ärztin aufgesucht

Später einen Arzt/eine Ärztin aufgesucht

Auf welche Weise begaben Sie sich nach Hause bzw. zum Arzt?

Welcher Arzt hat Sie zuerst behandelt?

Name:

genaue Anschrift:

Wann haben Sie diesen erstmals nach dem Ereignis aufgesucht?

Datum Zeit

Warum haben Sie den Arzt ggf. nicht sofort nach dem Ereignis aufgesucht?

Haben Sie Ihre Arbeit wieder aufgenommen?

Nein

Datum der Wiederaufnahme der Arbeit:

Sind Sie bereits früher an Knieschäden erkrankt?

Nein

Welcher Art war die Erkrankung?

Welche Körperseite war betroffen?

rechts

links

beidseits

Von welchen Ärzten sind Sie deswegen behandelt worden?

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Sind diagnostische Maßnahmen wie Röntgen, MRT oder CT durchgeführt worden?

Nein

Bitte Name und Anschrift der Ärzte/Ärztinnen angeben.

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Treiben Sie Sport bzw. haben Sie Sport getrieben?

Nein

a) Welche Sportarten?

b) In welchem Umfang?

c) In welchen Vereinen? (bitte genaue Anschriften angeben)

Bei welcher Krankenkasse sind Sie derzeit versichert?

Name:

genaue Anschrift:

Mitgliedsnummer:

Mitglied seit:

Bei welchen weiteren Krankenkassen waren Sie in den letzten 10 Jahren versichert?

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