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Fragebogen bei HWS-Verletzung

Zur Feststellung unserer Leistungspflicht bitten wir Sie, die nachstehenden Fragen zu beantworten.

Die mit einem * (Stern) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.

Die mit * (Stern) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder

Soweit es sich um einen Verkehrsunfall handelte und Ihnen Unterlagen über den KFZ-Schaden (Fotos, Kostenvoranschlag, Gutachten) vorliegen ist ein Übermittlung der Unterlagen hilfreich.

Sie erhalten bei der Beantwortung des Fragebogens die Möglichkeit entsprechende Unterlagen hochzuladen.

Beantworten Sie bitte ergänzend folgende Fragen:

Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen?
Gibt es Augenzeugen des Unfalles?
Augenzeugen des Unfalls
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Wem haben Sie zuerst von dem Unfall berichtet?

Wann haben Sie einen Arzt/ eine Ärztin aufgesucht?

Datum Zeit
Haben Sie die Arbeit wieder aufgenommen?

Welcher Arzt bescheinigt derzeit ggf. noch Arbeitsunfähigkeit?

Hatten Sie vor dem Unfall schon einmal Beschwerden im Bereich der Wirbelsäule?
b) Wann und bei welchen Ärzten waren Sie deshalb in Behandlung?
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c) Wurden seinerzeit Aufnahmen bildgebender Verfahren (Röntgen, MRT etc.) der Wirbelsäule gefertigt?
Aufnahmen-Ja
weiteren Eintrag hinzufügen
d) Liegen Ihnen selbst entsprechende Aufnahmen bildgebender Verfahren (Röntgen, MRT etc.) vor?

Bei welcher Krankenkasse sind Sie derzeit versichert?

Waren Sie in den letzten 10 Jahren bei weiteren Krankenkassen versichert?
Bei welchen weiteren Krankenkassen waren Sie versichert?
weiteren Eintrag hinzufügen
Handelt es sich bei Ihrem Unfall um einen Verkehrsunfall?

Bei einem Verkehrsunfall beantworten Sie bitte auch die nachstehenden Fragen:

Liegen Ihnen Unterlagen über den KFZ-Schaden (Fotos, Kostenvoranschlag, Gutachten o. ä.) vor?
War das Fahrzeug mit Kopfstützen ausgerüstet?
War das Fahrzeug mit Airbag ausgerüstet?
Wurde der Airbag ausgelöst?
Hatten Sie den Sicherheitsgurt angelegt?
Bestanden Gurtprellmarken, ggf. an welcher Körperstelle und in welcher Ausprägung?
Fuhren Sie selbst auf?
Wurden Sie angefahren?
Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen?
Konnten Sie die polizeiliche Unfallaufnahme selbst abwickeln?

(ggf. bitte Name, Anschrift und Aktenzeichen dieser Versicherung angeben)

Ich bin damit einverstanden, dass der UV-Träger ein Unfallgutachten bzw. Schadensgutachten der Kfz-Versicherung bzw. gegnerischen Kfz-Versicherung einsieht, soweit dies zur Bearbeitung meiner Unfallsache benötigt wird.
Angaben zur Person