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Fragebogen zum Unfallhergang

Wir prüfen, ob ein Versicherungsfall vorliegt und Ihnen Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung zustehen. Hierzu benötigen wir von Ihnen einige Auskünfte. Die Beantwortung wird ca. 10 Minuten in Anspruch nehmen.

Die mit einem * (Stern) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.

Die mit * (Stern) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder

Wann und wo ereignete sich der Unfall?

Datum Zeit

Um Rückfragen zu vermeiden, ist eine genaue Schilderung unbedingt notwendig.

Wo ereignete sich der Unfall?
Liegt fremdes Verschulden vor?
Bitte geben Sie auch die vollständigen Anschriften aller beteiligten Personen an.
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Gab es Zeugen des Unfalles?
Wer war Zeuge des Unfalles?
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Wer mit Ausnahme Ihrer behandelnden Ärzte hat zuerst von dem Unfall Kenntnis erhalten?

Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen?
Haben Sie nach dem Unfall weitergearbeitet?
Datum Zeit

Welchen Arzt haben Sie zuerst aufgesucht?

Bitte geben Sie alle Ärzte an.

Bei welchen Ärzten waren Sie seitdem in Behandlung?
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Stehen Sie noch in ärztlicher Behandlung?
Bei welchem Arzt stehen Sie noch in Behandlung?
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Wird von Ihrem Arbeitgeber das Entgelt fortgezahlt?
Haben Sie Ihre Arbeit wieder aufgenommen?

Bei welcher Krankenkasse sind Sie versichert?

Angaben zur Person