Abfrage Kontoverbindung

Für Ihnen evtl. zustehende Geldleistungen benötigen wir Ihre Bankverbindung. Die Beantwortung wird nur kurze Zeit in Anspruch nehmen.

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Aktenzeichen:

Auf welches Konto sollen Überweisungen erfolgen?

Auf das eigene Konto der versicherten Person bzw. auf ein Gemeinschaftskonto, das auch auf den Namen den Zahlungsempfangenden lautet

Auf ein Konto einer anderen Person

Überweisungen auf ein Bankkonto von anderen Personen können wir wegen der erforderlichen handschriftlichen Erklärung und der Bestätigung des kontoführenden Geldinstitutes nicht online entgegennehmen.

Kontoangaben

Kontoinhaber/ Kontoinhaberin

Geldinstitut

IBAN

BIC

Erklärung des Leistungsberechtigten:

Ich verpflichte mich, dem Unfallversicherungsträger unverzüglich jede Änderung mitzuteilen, welche die Zahlung, die Höhe der Geldleistung oder den Anspruch selbst beeinflussen kann. Gleiches gilt für Änderungen meiner Anschrift bzw. Bankverbindung, die auch dem Renten Service der Deutschen Post AG mitzuteilen sind. Meine Angehörigen bzw. den/die Kontoinhaber/in werde ich davon verständigen, dass Geldleistungen für Zeiträume nach meinem Ableben nicht abgehoben werden dürfen.

Die Angaben zur Kontoverbindung kann nur von Ihnen - nicht jedoch von Ihren Erben - widerrufen werden und zwar bis zum 5. eines jeden Monats für die darauf folgende Zahlung. Ein eventueller Antrag auf Überweisung an ein anderes Geldinstitut stellt allein keinen Widerruf der Erklärung dar.

Angaben zur Person

Anrede

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Geschlecht

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Telefon

E-Mail-Adresse